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病室    內分泌8F    床號    48    住院號    289115    DM號      X線(xiàn)   

姓    名    傅文寶    性  別    男    年  齡    48歲

入 院 日 期    2010    年    8    月    11    日    出 院 日 期    2010    年    8    月    27    日

門(mén) 診 診 斷    糖尿病

入 院 診 斷    2型糖尿病，肥胖癥，膽囊切除術(shù)后，前列腺增生

出 院 診 斷    2型糖尿病，大血管病變；肥胖癥；膽囊切除術(shù)后；前列腺增生；右腎囊腫；慢性胃炎，胃息肉；結腸息肉；淤滯性皮炎   

入院時(shí)主要

病狀及體征    患者因“口干、多飲、多尿7年，發(fā)現血糖升高9月”入院，

查體：BP 100/70mmHg 神清，呼吸平穩，對答切題，雙肺呼吸音清，未及啰音，HR78次/分，心律齊，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及。雙下肢肌力V級， BMI 32.9kg/m2，WHR 1.0

主要化驗結果   

全血分析    WBC(×109/L)    N (%)    RBC(×1012/L)    Hb(g/L)    PLT(×109/L)

8/12    5.06    42.9    4.38    125    128

尿常規    WBC( /HP)    RBC( /HP)    Pro(mg/dl)    酮體

8/12    0.4    0.1    —    —

大便常規+OB    WBC( /HP)    RBC( /HP)    OB

8/13    —    —    —

出凝血系列    PT(秒)    INR    FIB(g/L)    APTT(秒)

8/21    11.2    0.93    2.95    26.2

肝功能    TP(g/l)    Alb(g/l)    ALT(U/L)    AST(U/L)    LDH(U/L)    AKP(U/L)    TB(μmol/L)    DB(μmol/L)

8/12    67.9    42.4    13    14    141    35    11.7    4.1

腎功能    BUN(mmol/L)    Scr(μmol/L)    UA (μmol/L)

8/12    2.9    61.4    357

血脂    TG(mmol/L)    Tch(mmol/L)    HDL(mmol/L)    LDL(mmol/L)    ApoA  (g/L)    ApoB(g/L)    Lp(a)( mg/dl)

8/12    1.16    3.55    0.68    2.35    0.79    0.69    80

    血鉀(mmol/L)    血鈉(mmol/L)    血氯(mmol/L)

8/12    3.2    145    107

8/16    3.4    144    105

8/20    3.9    144    105

主要化驗結果   

OGTT（8-13）    0’    30’    60’    120’    180’

血糖(mmol/l)    5.8    8.1    12    11.3    9.3

胰島素(iu /ml)    19.4    56.4    155.6    158.1    95

尿微量蛋白    RBP(ug/ml)    Alb(ug/ml)    IgG(ug/ml)    NAG(U/L)    尿量  (ml)    UAER(mg/24hr)

8/17    0.24    17    2.0    12.0    3700    62.9

腫瘤標志物    PSA（ug/l）    fPSA（ug/l）

8/16    0.5    0.116

糖化血紅蛋白(%)    糖化白蛋白(%)

8/13    6.4    11.84

E2(pmol/l)    PRL(ug/l)    T(nmol/l)    FSH（IU/L）    LH（IU/L）

8/19    172    7.79    9.65    8.57    6.69

8/12）血酮體（—）

乙肝表面抗原（—）

（8/18）前列腺液常規：RBC 0-1/HP，WBC 10-20/HP，精子未查見(jiàn)，卵磷脂+++

  特殊檢查及重要會(huì )診    胸部正位片（8-11）：右肺尖陳舊性病灶。

超聲檢查（8-12）：肝脂肪浸潤，膽囊已切除，胰腺、脾臟目前未見(jiàn)明顯異常。右腎囊腫（5mm），前列腺鈣化灶，左腎、雙側輸尿管、膀胱目前未見(jiàn)明顯異常。

頸動(dòng)脈彩超（8-11）：雙側頸動(dòng)脈內膜面毛糙，右側頸動(dòng)脈分叉處后壁斑塊形成（13*5mm）。

下肢動(dòng)脈彩超（8-11）：雙側下肢動(dòng)脈內膜面毛糙。

心超（8-13）：左房增大。

動(dòng)態(tài)心電圖（8-13）：平均心率66bpm，最小心率39bpm，最大心率117bpm，房早6個(gè)，全程未見(jiàn)ST-T改變。

腸鏡（8-16）： 直腸多發(fā)息肉（已咬除）。直腸活檢病理：直腸粘膜輕-中度慢性炎癥。

胃鏡（8-17）：慢性非萎縮性胃炎，全胃炎胃竇為主（中度），胃竇小息肉；HP（+）； 胃竇活檢病理：慢性非萎縮性胃竇炎。

超聲檢查（8-18）：（經(jīng)直腸）前列腺鈣化灶（約5mm），雙側精囊未見(jiàn)明顯異常。殘余尿60ml。

頸動(dòng)脈彩超（8-24）：雙側頸動(dòng)脈內膜面毛糙，IMT增厚。

下肢動(dòng)脈彩超（8-24）：雙側下肢動(dòng)脈內膜面毛糙。

眼科會(huì )診（8-11）：未見(jiàn)明顯出血滲出

消化科會(huì )診（8-19）：建議三聯(lián)抗HP 2周，內鏡下行APC治療

泌尿科會(huì )診（8-24）：建議安特爾 1粒 bid口服

皮膚科會(huì )診（8-18）：考慮淤滯性皮炎，血通脈膠囊口服，尿素治裂膏、派瑞松霜外用

病程與治療結果

（注明手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)日期、輸血量及搶救情況）    患者入院后積極完善各項檢查，篩查并發(fā)癥，飲食、運動(dòng)治療，予以格華止控制血糖，同時(shí)予以拜阿司匹林抗血小板聚集、立普妥穩定斑塊，氯化鉀緩釋片糾正低鉀血癥。因患者右小腿片狀色素沉著(zhù)，請皮膚科會(huì )診，診斷淤滯性皮炎，予以活血通脈膠囊、維生素C片、派瑞松治療。行內鏡檢查提示胃息肉、結腸息肉，給予內鏡下咬除息肉，于8/20起給予抗HP治療（雷貝拉唑、阿莫西林、甲力）?；颊叱暀z查提示前列腺鈣化灶，請泌尿外科會(huì )診，給予進(jìn)一步查前列腺液、精液常規及精囊超聲等，建議給予安特爾治療。目前患者血糖控制穩定，故予以出院。

合    并    癥    無(wú)

出 院 時(shí) 情 況

（癥狀與體征）    患者空腹血糖4.5-6mmol/l，餐后血糖5-7.5mmol/l。

查體：BP 130/80mmHg 神清，呼吸平穩，對答切題，雙肺呼吸音清，未及啰音，HR62次/分，心律齊，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及。雙下肢肌力V級。

出 院 后 用 藥

及    建    議    1.內分泌科門(mén)診隨訪(fǎng)，飲食運動(dòng)治療，定期1－3天復查血糖，注意低血糖反應，及時(shí)糾正或就診。3－6月篩查糖尿病并發(fā)癥。監測血壓、血脂。

2. 泌尿外科門(mén)診隨訪(fǎng)。

3. 消化科門(mén)診隨訪(fǎng)。

4. 皮膚科門(mén)診隨訪(fǎng)。

5.一月復查肝功、血脂

6. 帶藥： 格華止0.5*3盒      每早半片 每晚一片 口服

拜阿司匹林（0.1）  每天一片 口服（自備）

立普妥20mg*1盒  每晚半片 口服

活血通脈膠囊*3盒  每天三次 每次二片 口服

  維生素C片（0.1）  每天三次 每次二片 口服（自備）

三聯(lián)抗HP（用至9/2）：雷貝拉唑 每天二次 每次一片 口服（自備）

阿莫西林0.5*2盒 每天二次 每次二片 口服

甲力0.25*6盒    每天二次 每次二片 口服

安特爾    每天二次 每次一片 口服（自備）

治  療  結  果    治愈  好轉√    未愈（包括無(wú)變化、惡化、檢查未知、轉院、自動(dòng)出院）  死亡  其它（  ）

主治醫師          住院醫師    黃融        2010年8月26日

內分泌科門(mén)診每周一、二、四、五全天，每周三上午。

百度胖老師吧2011年07月11日胖老師從第二軍醫大學(xué)附屬長(cháng)征醫院內分泌科出院小結

姓名:傅文寶    病區: 內分泌科21樓病區    床號18

ID號H01411761  住院號277715

出院記錄

科別  內分泌    病區  21    床號18    住院號277715 

ID號H01411761

姓名: 傅文寶    性別: 男  年齡49歲 

入院日期:2011年06月29日

出院日期:2011年07月11日

入院診斷：1、糖尿病  糖尿病下肢血管病變  2慢性胃炎  3膽囊切除術(shù)后

出院診斷：1、2型糖尿病  糖尿病下肢血管病變  2慢性淺表性胃炎  3膽囊切除術(shù)后  4脂肪肝  5慢性結腸炎  6內痔

入院時(shí)主要癥狀和體征：因“口干，多飲，多尿8年?！比朐?。查體：粗測視力，視野大致正常，雙側甲狀腺未及腫大，雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音，各瓣膜聽(tīng)診區未及病理性雜音，腹軟，腹部肚臍右側可見(jiàn)一縱行長(cháng)約10cm陳舊性手術(shù)瘢痕，無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾肋下未及，左側脛前皮膚有兩處破潰，已結痂，雙下肢無(wú)浮腫，雙足裸部皮膚

有散在紅斑，部分陳舊性，部分呈樣紫癜樣改變，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。四肢肌力，肌張力大致正常，雙側足底痛觸覺(jué)正常，跟踺，膝腱反射正常，病理反射未引出。

主要化驗結果及檢查：尿酮體（1+），糖尿病自身抗體均陰性，尿常規，便常規+隱血，腫瘤標志物，電解質(zhì)，血脂，尿微量白蛋白，甲狀腺功能均正常，糖耐量試驗：空腹血糖4.3mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖10.6mmol/L；肝腎功能：總膽紅素27umol/L，直接膽紅素7umol/L，間接膽紅素20umol/L;LH,FSH,PRL,E2,T均正常，皮質(zhì)醇（0am,8am）分別為7.61，3.88ug/dl,胰島素釋放試驗分別為：11，51.5，66，38，28.4uIU/ml,C肽釋放試驗分別為：2.29，4.85，7.19，7.37，6.6ng/ml。胸片示胸片未見(jiàn)明顯異常，腹部超聲：脂肪肝；血管超聲：雙側頸動(dòng)脈硬化，雙側下肢動(dòng)脈硬化;肌電圖：正常運動(dòng)神經(jīng)傳導速度，正常感覺(jué)神經(jīng)傳導速度。心臟超聲示：左室舒張功能減退。（2011-7-4）尿常規，肝功能未見(jiàn)明顯異常。24小時(shí)尿蛋白定量183mg。胃鏡診斷：慢性淺表性胃炎伴糜爛。皮質(zhì)醇(0am,8am,4pm)分別為4.07，3.22，2.08ug/dl,(2011-7-8)24小時(shí)尿蛋白定量183mg，胃鏡病理診斷：“胃竇”慢性中度淺表性胃炎伴輕度腸化。眼底檢查未見(jiàn)明顯異常。超聲：前列腺鈣化灶，雙側腮腺聲像圖未見(jiàn)明顯異常，雙側頸部未見(jiàn)異常腫塊及異常淋巴結。腸鏡：內痔，慢性結腸炎。（2011-7-8）24小時(shí)尿蛋白定量183mg.糖化血紅蛋白6.1％。

診治情況：入院后給予內分泌科二級護理，糖尿病飲食，加強患者糖尿病宣教，完善糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥檢查，同時(shí)行胃鏡，結腸鏡檢查，給予格華止控制血糖，凱時(shí)擴血管，改善微循環(huán)，腺苷谷胺營(yíng)養神經(jīng)，克拉仙，阿莫西林，奧克治療慢性胃炎。

出院時(shí)情況：患者一般狀況可，無(wú)特殊不適主訴，血糖控制可，請示上級醫師后同意其出院。

出院醫囑：注意休息，控制飲食，適當運動(dòng)，監測血糖；2 格華子0.425g口服 2/日,克拉仙0.5g口服 2/日,阿莫西林膠囊1g 口服 2/日，奧克腸溶膠囊20mg 口服  2/日，尿素乳膏25g；3 如有不適，內分泌科門(mén)診隨訪(fǎng)。

備注：石勇銓主任周四上午門(mén)診，劉志民教授周一上午門(mén)診。

經(jīng)治醫師：鄭驕陽(yáng)/寶軼    護士長(cháng)：杜錦霞    2011年7月11日

醫院地址：上海市鳳陽(yáng)路415號  電話(huà)：81886999    郵編200003

長(cháng)征熱線(xiàn)：63586818  63586828 

百度胖老師吧2009年12月4日胖老師從第二軍醫大學(xué)附屬長(cháng)征醫院內分泌科出院小結

自從胖老師患糖尿病住院以后  引起眾多熱心人士高度關(guān)注和關(guān)心  現在出院以后醫院專(zhuān)家對胖老師開(kāi)出了目前對胖老師身體狀況總體評估 許許多多關(guān)心胖老師的熱心人士都想通過(guò)百度胖老師吧看到醫院專(zhuān)家給胖老師出院的小結對胖老師恢復身體健康是非常重要的

姓名:傅文寶    病區: 內分泌科21樓病區    床號04   

ID號H01411761  住院號277715

出院記錄

科別  內分泌    病區  21    床號04    住院號277715 

ID號H01411761

姓名: 傅文寶    性別: 男  年齡47歲   

入院日期:2009年11月18日

出院日期:2009年12月10日

入院診斷：1、2型糖尿病  2、牙周炎

出院診斷：1、2型糖尿病  2、牙周炎  3、變異性皮膚血管炎

入院時(shí)主要癥狀和體征：患者因“口干、多飲、多尿6年，發(fā)現血糖升高1周?！比朐翰轶w：身高174cm，體重108kg,腹圍123cm，BMI35. 7kg/m2, 血壓140/90mmHg. 腹部肚臍右側可見(jiàn)一縱形長(cháng)約10cm陳舊性手術(shù)瘢痕，右足踝部皮膚有散在紅斑，部分陳舊性，部分呈紫癜樣改變。心率78次/分，律齊，聞及病理性雜音；雙肺呼吸音清，無(wú)明顯干濕性羅音；雙下肢無(wú)浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。

主要化驗結果及檢查： 血脂：總膽固醇（4.31mmol/L）;甘油三脂（1.47mmol/L）；高密度脂蛋白（0.87mmol/L）；低密度脂蛋白（2.61mmol/L）。肝腎功：總膽紅素（28umol/L）；直接膽紅素（5umol/L）；白蛋白（45g/l）;球蛋白（34g/l）；葡萄糖（7.2mmol/L）；尿素（3.3mmol/L）；尿酸（372umol/L）；肌酐（80umol/L）；。尿微量蛋白<20ug/L, 24小時(shí)尿蛋白176mg/24H.皮質(zhì)醇正常,黃體生成素LH7.22IU/L,促卵泡成熟激素FSH6.67IU/L,睪酮T128.2ng/dl. 糖化血紅蛋白7.6%，胰島素C肽釋放功能尚可。尿、糞、血常規無(wú)異常。心電圖：竇性心律，正常心電圖。超聲（腹部）：脂肪肝，膽囊已切除，胰、脾、腎聲像圖未見(jiàn)明顯異常。超聲（血管）：雙側下肢血管未見(jiàn)明顯異常。肌電圖：正常運動(dòng)神經(jīng)傳導速度，正常感覺(jué)神經(jīng)傳導速度。超聲（常規心臟）：左室舒張功能減退。

診治情況：

入院予以二級護理，糖尿病飲食，格華止、拜糖平控制血糖，還原型谷胱甘肽抗氧化應激、凱時(shí)擴血管、腺苷鈷胺營(yíng)養神經(jīng)、維生素E抗氧化，皮膚霜外涂等對癥治療。

出院時(shí)情況：

患者病情穩定，一般情況可，血糖控制在正常，牙齦無(wú)紅腫右足踝部紅斑減退，紫癜面積減少。

出院醫囑：

    1、加強鍛煉，減輕體重，糖尿病低脂飲食；

    2、定期復查

經(jīng)治醫師：陳向芳、吳佳    電話(huà)81886999    2009年12月4日

百度胖老師吧2010年12月27日胖老師從第二軍醫大學(xué)附屬長(cháng)征醫院內分泌科出院小結

姓名:傅文寶    病區: 內分泌科21樓病區    床號08

ID號H01411761  住院號277715

出院記錄

科別  內分泌    病區  21    床號08    住院號277715 

ID號H01411761

姓名: 傅文寶    性別: 男  年齡48歲 

入院日期:2010年12月14日

出院日期:2010年12月27日

入院診斷：1、2型糖尿病  糖尿病大血管病變  2慢性胃炎  3淤滯性皮炎  4膽囊切除術(shù)后

出院診斷：1、2型糖尿病  糖尿病大血管病變  2慢性胃炎  3淤滯性皮炎  4膽囊切除術(shù)后

入院時(shí)主要癥狀和體征：患者因“口干、多飲、多尿7年,前臂麻木3天."入院.體查:腹圍123cm,BM135.7kg/m2,血壓140/90mmHg.腹部肚臍右側可見(jiàn)一縱形長(cháng)約10cm陳舊性手術(shù)瘢痕，

右足踝部皮膚有散在紅斑，部分陳舊性，部分呈紫癜樣改變。心肺腹無(wú)特殊.雙下肢無(wú)浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可.無(wú)痛溫覺(jué)異常.生理反射存在.病理反射未引出.

主要化驗結果及檢查：空腹血糖4.2mmol/L,餐后半小時(shí)血糖9.7mmol/L,餐后一小時(shí)血糖11.8mmol/L,餐后二小時(shí)血糖6.5mmol/L,餐后三小時(shí)血糖3.9mmol/L,尿蛋白(一).糖化血紅蛋白5.6%，尿酮體(十),胰島素C肽釋放試驗,血常規,肝腎功能.血脂大便常規未及明顯異常,下肢血管超聲示:雙側下肢動(dòng)脈硬化,神經(jīng)

傳導速度未及異常,C13呼氣試驗(十),心電圖示,竇性心律,偶發(fā)房室連接處早搏,腹部B超示;膽囊切除術(shù)后.胸片未及異常.

診治情況：入院后予以格華止調整血糖,營(yíng)養神經(jīng),擴血管治療,并予以甲硝唑,阿莫西林,奧克抗HP治療,以及碳酸氫鈉堿化尿液治療.

出院時(shí)情況：患者手臂麻木感基本消退,血糖控制基本正常,一般情況可,予以出院.

出院醫囑：1按時(shí)服藥,注意飲食運動(dòng)控制.2內分泌科隨診.3,1月后復查C13呼氣試驗.4,院外治療:格華止,(0.85g2/日),拜阿司匹林(100mg1/晚睡前),舒降之(40mg1/晚睡前),碳酸氫鈉片(0.5g3/日),奧美拉唑腸溶膠囊[奧克](40mg1/日)

備注:長(cháng)征醫院內分泌科石勇銓主任專(zhuān)家門(mén)診在星期四上午.

經(jīng)治醫師：葉菲/闞佳研    2010年12月27日

醫院地址:上海市鳳陽(yáng)路415號            電話(huà):81886999        郵編;200003

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百度胖老師吧2011年09月24日胖老師從上海交通大學(xué)附屬仁濟醫院東部消化科出院小結

姓名：傅文寶  性別：男 年齡：49歲  科別：東消化住院 病室：東十一樓病區  床位：22 住院號：1000348220

入院日期：2011-09-08 

出院日期：2011-09-24

尿常規：（9/10）尿蛋白（PRO） negmg/dl,白細胞（鏡檢）0.5/HP，紅細胞（鏡檢）0.8/HP

胃泌素空腹：（9/10）72.43pg/ml

特殊檢驗及重要會(huì )診。

心電圖：(9/9)竇性心律。

胸片：（9/9）心肺未見(jiàn)明顯異常

B超:(9/9)【肝膽胰脾雙腎】脂肪肝，膽囊切除術(shù)后，胰腺顯示不清。

    (9/9)【下肢動(dòng)脈】雙側下肢動(dòng)脈內膜面毛糙。

    (9/9)【頸動(dòng)脈】雙側頸動(dòng)脈內側面毛糙。

平板運動(dòng)試驗：(9/14)陰性  心功能正常。

心彩超：(9/16)靜息狀態(tài)下超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)明顯異常。

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：(9/16)室性早搏25個(gè)，有1陣室性三聯(lián)律  房性早搏13個(gè) 有一陣房速全程未見(jiàn)st-t改變。

胃鏡：(9/13)慢性充血滲出性胃炎，全胃炎胃竇為主（輕度）活檢：胃竇2塊  病理：慢性萎縮性胃竇炎 幽門(mén)螺桿菌 陽(yáng)性。

腸鏡：(9/14)結腸多發(fā)性息肉（均以摘除）慢性結腸炎 建議：本次腸鏡未達回盲部 建議B超檢查或CT檢查 活檢：乙狀結腸息肉4塊 病理：結腸粘膜輕-中度慢性炎癥，腺上皮輕度良性增生，上腹部增強CT：（9/22）肝右葉小鈣化灶。右腎囊腫。膽囊未見(jiàn)。前列腺多發(fā)鈣化。

睡眠監測：(9/22)重度混合性睡眠呼吸暫停綜合癥。五官科會(huì )診：(9/23)建議呼吸器輔助。

病程與診療結果（注明手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、輸血量及搶救情況）

患者入院后完善相關(guān)檢查，予低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食，彌可保營(yíng)養神經(jīng)，凱時(shí)改善微循環(huán)，米雅BM調節腸道菌群等對癥支持治療。9月14日起予耐信，阿莫仙，可樂(lè )必妥，先瑞抗HP治療?，F患者一般情況可，無(wú)其他明顯不適主訴，予以出院。

合并癥 無(wú)

出院時(shí)情況（癥狀與體征）患者無(wú)腹痛，無(wú)惡心，嘔吐等不適主訴。

查體：神清，氣平，精神可，雙肺聽(tīng)診呈清音，無(wú)明顯干濕啰音及哮鳴音，心率78次/分，律齊，無(wú)明顯雜音，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。

出院后用藥及建議

1，消化科門(mén)診隨訪(fǎng)，病情變化隨時(shí)就診，定期復查腸鏡。

2，呼吸睡眠暫停綜合癥請五官科隨訪(fǎng)。

3，帶藥：耐信*2盒    1# bid po

        阿莫西林*1盒 2# bid po

        可樂(lè )必妥*1盒 1# qd po

        先瑞*1盒    2# bid po

        彌可保*2盒  1# qd  po

治療結果  好轉

主任（或副主任）醫師：陸紅 主治醫師：  住院醫師：鄭青  2011年09月24日

百度胖老師吧2011年12月05日胖老師從上海交通大學(xué)附屬仁濟醫院東部?jì)确置诳瞥鲈盒〗Y                           

姓名：傅文寶  性別：男  年齡：49歲 科別：東內分泌科住院  病室：東八樓病區  床位：45  住院號：1000360595

入院日期  2011-11-24  11：24

出院日期  2011-12-05

門(mén)診診斷  2型糖尿病

入院診斷  2型糖尿病  肥胖癥  糖尿病大血管病變  前列腺增生

出院診斷  2型糖尿病  肥胖癥  糖尿病大血管病變  脂肪肝  慢性萎縮性胃炎  前列腺增生

入院時(shí)主要癥狀及體征

患者因“口干多飲多尿十年，加重伴頭暈乏力一周?！比朐?。T 36.5°C，P 80次/分，R 18次/分  BP125/78mmHg。神志清醒，對答切題，口齒清晰，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)全身淺表淋巴結腫大，頸軟，無(wú)抵抗感，無(wú)頸靜脈充盈，氣管位置居中，正常，無(wú)肋間隙增寬，叩診雙肺呈清音，清音，未聞及干啰音，未聞及哮鳴音，心界叩診無(wú)擴大，心率80次/分，節律齊，無(wú)雜音，腹部平坦，無(wú)腹部壓痛，無(wú)腹部反跳痛，未觸及肝，未觸及脾臟，肝頸靜脈回流征/，雙下肢無(wú)凹陷性浮腫。

主要檢查結果

血常規（11/25）：WBC6.34×10/L，N 53.1%，HB143g/L， PLT156×10/L

尿常規（11/25）：pro Omg/dl,Ket Omg/dl,RBC 0.2/HP,WBC (-),

糞常規+OB（11/25）：（-）

肝功能（11/25）：白蛋白45.6g/L, ALT17.0IU/L,AST 15.OU/L,DBiI 4.2umoI/L,TBiI13.90umol/L

腎功能（11/25）：BUN 4.30mmol/I CR 64.2umoI/I UA 341umol/1

血脂  （11/25）：TG 1.55mmol/1,TC 4.44mmol/1. HDL1.36mmol/l,LDL2.55mmol/l

FPG    (11/25) : 5.87mmol/l,空腹C肽（11/28）：6.54ng/ml,血酮體（-）

電解質(zhì)（11/25）：鉀3.7mmol/l，鈉147mmol/l，氯107mmol/l

糖化血紅蛋白（11/25）：5.9%糖化白蛋白（11/25）：13.26%

乙肝表面抗原（11/26）：陰性。

前列腺特異抗原（11/28）0.36ug/L  游離前列腺抗原（11/28） 0.102.

OGTT試驗（11/30）：空腹血糖5.60mmol/L, INS激發(fā)0分鐘 15.83uIU/mL.

                  半小時(shí)血糖 9.06mmol/L，INS激發(fā)30分鐘44.30uIU/mL,

                  一小時(shí)血糖 10.51mmol/L， INS激發(fā)60分鐘 81.87uIU/ML。

                  兩小時(shí)血糖 7.5mmol/L，INS激發(fā)120分鐘 50.51uIU/mL。

                  三小時(shí)血糖6.12mmol/L，ISN激發(fā)180分鐘 24.06uIU/mL.

特殊檢驗及重要會(huì )診

EKG(11/25)：未見(jiàn)異常

胸片(11/25)：兩肺紋理增多。

腹部B超(11/28)：輕度脂肪肝  膽囊已切除 脾稍厚 胰腺目前未見(jiàn)明顯異常。前列腺形態(tài)飽滿(mǎn)伴多發(fā)鈣化。腎臟，輸尿管，膀胱目前未見(jiàn)異常。

下肢動(dòng)脈B超(11/25)：雙下肢動(dòng)脈內膜面毛糙。

頸動(dòng)脈B超(11/25)：雙側頸動(dòng)脈內膜面毛糙，右側頸動(dòng)脈分叉處IMT局部增厚伴斑塊形成，后壁見(jiàn)強回聲斑塊，大小1.7*1.0mm。

頸部淋巴結B超(11/25)：雙側頸部II區多發(fā)淋巴結。

眼科會(huì )診(11/25)：雙側眼底未見(jiàn)明顯動(dòng)脈硬化?？刂圃l(fā)病，眼科隨診。

骨密度(11/25)：T值提示骨密度正常。

肌電圖(11/30)：所檢神經(jīng)運動(dòng)感覺(jué)傳導在正常范圍。

胃鏡檢查(11/29)：慢性萎縮性胃炎。全胃炎胃竇為主（輕度）。

泌尿外科會(huì )診（12/1）：查體未見(jiàn)明顯異常。予可多華，舍尼通對癥治療。

病程與診療結果（注明手術(shù)日期，手術(shù)名稱(chēng)，輸血量及搶救情況）

患者入院后，完善各項檢查。篩查并發(fā)證，予二甲雙胍控制血糖治療，同時(shí)予以彌可保營(yíng)養神經(jīng)，拜阿司匹林抗凝，立普妥調脂，凱時(shí)改善微循環(huán)等治療，患者目前血糖穩定，四肢麻木好轉，尿常規基本恢復正常，一般情況可，予以出院繼續門(mén)診隨訪(fǎng)。

合病癥  無(wú)。

出院時(shí)情況（癥狀與體征）

神清，精神科，全身皮膚黏膜未見(jiàn)明顯異常，甲狀腺無(wú)腫大，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音，心率80次/分，律齊。腹部平，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)浮腫，NS（-）。

出院后用藥及建議

1.內分泌科門(mén)診隨訪(fǎng)，飲食運動(dòng)治療，定期1-3天復查血糖，注意低血糖反應，及時(shí)糾正或就診。3-6月篩查糖尿病并發(fā)癥。監測血壓，血脂。

2.待未歸報告（24小時(shí)尿微量蛋白）。

3.帶藥：拜阿匹司林0.1*1盒 每天一片 口服 

  立普妥20mg*2盒  每晚一片  口服（一月后復查肝功能，CPK，血脂。若出現肌肉酸痛，及時(shí)就診）

  彌可保500ug*60# 每天三次  每次一片 口服

  格華止0.5g*2盒  每天二次 中午半粒  晚上一粒 口服

  可多華4mg*2盒 每晚一片 口服

  舍尼通*2盒 每天二次 每次1粒

治療結果  好轉

主任（或副主任）醫師  周峘  主治醫師 滕香宇  住院醫師  2011年12月05日

2012年5月4日胖老師從第二軍醫大學(xué)附屬長(cháng)征醫院內分泌科出院小結

姓名 傅文寶  病區 內分泌科21樓病區  床號 07  ID號 H01411761 住院號 277715

出院記錄 

科別內分泌科病區21床號07住院號 277715 ID號 H01411761

姓名 傅文寶 性別 男  年齡 50歲 X線(xiàn)號  CT號

入院日期 2012-04-19

出院日期 2012-05-04

入院診斷 1.2型糖尿病 糖尿病大血管病變

出院診斷 1.2型糖尿病 糖尿病大血管病變 2.慢性淺表性胃炎伴糜爛

入院時(shí)主要癥狀和體征  因“煩渴，多飲，多尿9年 泡沫尿2周”入院，查體“身高174CM，體重104KG腹圍119CM，BMI 34.3KG/M2，血壓130/90MMHG。粗測視力，視野大致正常，雙側甲狀腺未及腫大，腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫，雙足踝部皮膚有散在紅斑，部分陳舊性，部分呈紫癜樣改變，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，四肢肌力，肌張力大致正常，雙側足底痛觸覺(jué)正常，跟腱，膝腱反射正常，病理反射未引出。

主要化驗結果及檢查  血常規，尿常規，糞常規，腫瘤指標，乙肝兩對半，甲狀腺功能均未見(jiàn)明顯異常，前列腺腫瘤指標：T-PSA 0.33UG/L,F-PSA 0.09UG/L,PSA-RATIO 0.27.肝腎功能：尿酸 417UMOL/L.尿微量白蛋白10.0MG/L 24小時(shí)尿蛋白129MG，糖化血紅蛋白6.3%。電解質(zhì)：鉀 3.46MMOL/L 鈉 147MMOL/L.OGTT試驗：空腹血糖 5.2MMOL/L 餐后30分鐘血糖 10.2MMOL/L 餐后60分鐘血糖 13.0MMOL/L餐后120分鐘血糖9.9MMOL/L 餐后180分鐘血糖 6.7MMOL/L 胰島素C肽興奮試驗：空腹胰島素 6.8 39.3. 61.9 35.3 16.3uIU/ML 空腹C肽1.93 4.79 6.85 6.34 4.26mg/ml 胸部平片未見(jiàn)明顯異常。腹部超聲 脂肪肝心電圖 竇性心律，左室高電壓。 心臟超聲 左室舒張功能減退，肌電圖：正常運動(dòng)神經(jīng)傳導速度 正常感覺(jué)神經(jīng)傳導速度 胃鏡 慢性淺表性胃炎伴糜爛 血管超聲 雙側頸動(dòng)脈硬化伴右側斑塊形成內中膜厚度0.8mm(右側）雙下肢動(dòng)脈硬化 前列腺超聲 前列腺稍增大伴少許鈣化。

診治情況  入院后完善相關(guān)檢查 予以二甲雙胍控制血糖 力邦喜通改善微循環(huán)，腺苷鈷胺營(yíng)養神經(jīng)，力普妥穩定斑塊 奧西康抑酸等治療。

出院時(shí)情況 患者一般狀況可，無(wú)特殊不適主訴，血糖控制可

出院醫囑 1 糖尿病低鹽低脂飲食 控制飲食 適當運動(dòng) 監測血糖 注意防止低血糖 內分泌科門(mén)診隨訪(fǎng) 2 出院帶藥 格華止0.425g 口服 2/日 力普妥20mg 口服1/晚

健康指導 糖尿病低鹽低脂飲食 控制飲食 適當運動(dòng) 監測血糖

備注 石勇銓主任醫師專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間 周一下午周二周四上午：

陳向芳副教授專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間 周一 周五下午  周六上午

經(jīng)治醫師 陳向芳副教授  胡昊/王琦  2012年5月4日

2012年10月17日胖老師從第二軍醫大學(xué)附屬長(cháng)征醫院內分泌科出院小結

姓名 傅文寶 病區 內分泌科21樓病區 床號 23 ID號 H01411761 住院號 277715

出院記錄

科別內分泌科病區21床號23住院號 277715 ID號 H01411761

姓名 傅文寶 性別 男 年齡 50歲 X線(xiàn)號 CT號

入院日期 2012-10-8

出院日期 2012-10-17

入院診斷 1.2型糖尿病 糖尿病大血管病變

出院診斷 1.2型糖尿病 糖尿病大血管病變 2.脂肪肝3.膽囊切除術(shù)后4.雙下肢淤積性皮炎

入院時(shí)主要癥狀和體征 因“煩渴，多飲，多尿9年 泡沫尿2周”入院，查體“身高174CM，體重104KG腹圍119CM，BMI 34.3KG/M2，血壓140/90mmHg.粗測視力，視野大致正常，雙側甲狀腺未及腫大，腹軟，腹部肚臍右側可見(jiàn)一縱形長(cháng)約10cm陳舊性手術(shù)瘢痕，肝脾肋下未及，雙下肢脛前散在深褐色色素沉著(zhù)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。四肢肌力，肌張力大致正常，雙側足底痛觸覺(jué)正常，跟腱，膝腱反射正常，病理反射未引出。

主要化驗結果及檢查 C肽及胰島素釋放試驗，C肽空腹（2.16ug/L）：胰島素空腹（7.93mIU/L）C肽30min（6ug/L）胰島素30min（51.9miu/L):C肽60min(7.96ug/L):胰島素60min（65.8miu/L）：C肽120min(5.97ug/L)：胰島素120min（21.2miu/L)C肽180min(2.49ug/L):胰島素180min（5.2miu/L)。血脂：總膽固醇（4.48mmol/L):甘油三酯（1.64mmol/L):高密度脂蛋白（1.34mmol/L)低密度脂蛋白（2.80mmol/L)。糖化血紅蛋白（5.7%）:糖化血清白蛋白（13.4%）：肝腎功能：尿酸（456umol/L)余無(wú)殊：腫瘤指標：T-PSA(0.53ug/L):F-PSA(0.11ug/L):PSA-Ratio(0.21),甲胎蛋白（3.72ug/L)：癌胚抗原（0.61ug/L):CA19-9(5.54U/ml)電解質(zhì)：鈣（2.23mmol/L).余無(wú)殊：尿常規正常。尿微量白蛋白（10.2mg/L);尿量（3.0L/24h):尿蛋白定量（115mg/L)。24小時(shí)尿蛋白定量（345mg/24h).胱蛋白酶抑制劑1.13mg/L umol/L):24小時(shí)尿肌酐（16.3mmol/24h);尿總蛋白/尿肌酐（0.19）尿PH值酸堿度5.00mg/L

,胸部攝片，神經(jīng)傳導速度未見(jiàn)異常。超聲血管（2012-10-10）檢查結果：雙側頸動(dòng)脈硬化伴右側斑塊形成，右側頸膨大后壁可見(jiàn)一枚大小約非均質(zhì)5.4×1.5mm回聲斑塊形成。雙側下肢動(dòng)脈硬化。超聲腹部（2012-10-10）檢查結果：脂肪肝， 右腎囊腫（10x9mm)。胃鏡， 慢性淺表性胃炎，胃部賁門(mén)炎。結腸鏡，內痔。眼壓：左眼19.3mmHg,右眼（16.3mmHg）。OCT：右眼黃斑區視網(wǎng)膜IS/OS層缺失，左眼黃斑區視網(wǎng)膜及雙眼神經(jīng)纖維層厚度正常。心臟超聲：左房輕度擴大。13C呼吸試驗HP檢驗報告結果：陰性。

診治情況 入院后完善相關(guān)檢查，予以二甲雙胍控制血糖，凱時(shí)改善微循環(huán)，腺苷鈷胺營(yíng)養神經(jīng)，舒降之穩定斑塊，小蘇打堿化尿液，立加利仙對癥處理，復方酮康唑乳膏對癥處理等治療?，F患者生命體征平穩。經(jīng)上級醫師同意準予出院。

出院時(shí)情況 患者一般狀況可，無(wú)特殊不適主訴，血糖控制可。

出院醫囑

1.糖尿病低嘌呤忌豆飲食 ，控制飲食 ，適當運動(dòng) ，監測血糖。

2.內分泌科門(mén)診隨訪(fǎng)。如有不適，及時(shí)就診。

3.出院帶藥，格華止 0.425g/日 舒降之40mg 1/晚；小蘇打0.5g3/日：立加利仙50mg 1/日：科素亞50mg 1/日

健康指導

糖尿病低嘌呤忌豆飲食 ，適當運動(dòng) ，監測血糖

備注 石勇銓主任醫師專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間：周一下午，周二，周四上午

經(jīng)治醫師：孫亮亮 陳恩卓 杜錦霞護士長(cháng)

胖老師已經(jīng)基本上建立了較完整的個(gè)人健康檔案，胖老師就可以對自己健康狀況了如指掌了，那樣的話(huà)任何醫生都可以依據胖老師所提供的個(gè)人健康檔案采取快速反應有非常明確的針對性的治療方案，就可以獲得事半功倍的治療效果了。

一，右眼黃斑區視網(wǎng)膜IS/OS層缺失。

二，內痔。

三，慢性淺表性胃炎。

四 胃部賁門(mén)炎。

五，雙側下肢動(dòng)脈硬化，雙側頸動(dòng)脈硬化，右側頸膨大后壁可見(jiàn)一枚大小約非均質(zhì)5.4×1.5mm回聲斑塊形成。

六，脂肪肝。

七，有腎囊腫，右腎中上部可見(jiàn)一大小約10×9mm的無(wú)回聲團，界清，內透聲可。

胱蛋白酶抑制劑1.13        正常值是0.55-1.05.

24小時(shí)尿蛋白定量345      正常值是20-80 

八，尿酸456              正常值是155-428

九，血鈣2.23              正常值是2.25-2.75

十，尿PH值酸堿度5.00      正常值是5.4-8.9

2012年10月12日

胖老師-傅文寶

2013年02月17日胖老師從第二軍醫大學(xué)附屬長(cháng)征醫院內分泌科出院小結

出院記錄                                                           

科別：內分泌科  病區：21  床號：13  住院號：277715  ID號:H01411761 

姓名：傅文寶    性別：男  年齡：51歲

入院日期：2013-02-04

出院日期：2013-02-17

入院診斷:2型糖尿病

出院診斷：1.2型糖尿病 2.高脂血癥 3.高尿酸血癥 4.脂肪肝 5.動(dòng)脈粥樣硬化 6.慢性淺表性胃炎

入院時(shí)主要癥狀和體征：患者因“煩渴、多飲、多尿10年，肢端麻木半月?！比朐?。查體：身高174cm，體重105kg，腹圍110cm，BMI 34.68kg/m2， 血壓135/80mmHg。粗測視力、視野大致正常，雙側甲狀腺未及腫大，腹軟，腹部肚臍右側可見(jiàn)一縱形長(cháng)約10cm陳舊性手術(shù)瘢痕，肝脾肋下未及，雙下肢脛前散在深褐色色素沉著(zhù)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。四肢肌力、肌張力大致正常，雙側足底痛觸覺(jué)正常，跟踺，膝腱反射正常，病理反射未引出。

主要化驗結果及檢查：腫瘤標志物：CYFRA211(4.05ug/1,H)升高，肝腎功能：空腹血糖6.9mmol/L，尿酸（515umo1/L,H），血脂：甘油三脂（2.06mmo1/L,H）。余各項檢查未見(jiàn)明顯異常。胃鏡：慢性淺表性胃炎：腹部超聲：脂肪肝，右腎囊腫(8×7mm)：膀胱、前列腺超聲：前列腺少許鈣化：血管超聲：雙側頸動(dòng)脈硬化，雙側下肢動(dòng)脈硬化。糖耐量試驗：空腹血糖(6.2mmo1/L)：餐后30分鐘血糖(11.7mmol/L);餐后60分鐘血糖(10.7mmo1/L).C肽、胰島素：C肽空腹(4.47ug/L)；胰島素空腹(33.37mIU/L);C肽30min(7.45ug/L);胰島素30min(81.4mIU/L);C肽60min(9.82ug/L);胰島素60min(105.1mIU/L);C肽120min(6.80ug/L);胰島素120min(37.4mIU/L);C肽180min(4.50ug/L);胰島素180min(23.6mIU/L).糖化血紅蛋白(6.2%). 眼科：雙眼黃斑區視網(wǎng)膜IS/OS層缺失。

診治情況：入院后完善相關(guān)檢查，予以二甲雙弧控制血糖，凱時(shí)改善微循環(huán)，腺苷鈷胺營(yíng)養神經(jīng)，舒降之穩定斑塊，小蘇打堿化尿液等治療?，F患者生命體征平穩，經(jīng)上級醫師同意準予出院。

出院時(shí)情況：患者一般狀況可，無(wú)特殊不適主訴，血糖控制可。

出院醫囑：1.糖尿病低嘌吟忌豆飲食，控制飲食，適當運動(dòng)，監測血糖。2.內分泌科門(mén)診隨訪(fǎng)。如有不適及時(shí)就診。3.出院帶藥：格華止.0.85g 2/日：舒降之 40mg 1/晚；小蘇打 0.5g 3/日；科素亞 100mg 1/日。

健康指導：堅持低嘌吟糖尿病飲食，加強運動(dòng)，控制體重，密切監測血糖。

備注：  石勇銓主任周一下午，周二、周四上午專(zhuān)家門(mén)診

經(jīng)治醫師：石勇銓/孫亮亮/楊洋

2014年02月12日胖老師從上海交通大學(xué)附屬仁濟醫院東部血管外科出院小結

出院小結

姓名傅文寶 性別 男  年齡 51歲 科別 東血管外住院  病室 東（外）十樓病區  床位 35  住院號  1000499607

入院日期 2014年01月14日

出院日期2014年02月12日

門(mén)診診斷 右下肢靜脈功能不全，糖尿病

入院診斷 右下肢靜脈功能不全，糖尿病

出院診斷 右下肢靜脈功能不全，糖尿病

入院時(shí)主要病狀及體征

患者，男，51歲。因 右下肢反復腫脹2年余入院。查體；右下肢腫脹，肌張力正常，腓腸肌壓痛，

(-),皮下未見(jiàn)明顯曲張靜脈，按之無(wú)凹陷，雙下肢搏動(dòng)正常。

主要化驗結果

2014-1-15尿液分析組合檢驗報告：尿酮體(KET) negmg/dl, 尿比重(SG) 1.01,酸堿度（PH)6，尿白細胞酯酶(LEU)neg/ul,尿蛋白(PRO) negmg/dl ,尿膽原(UBG) normmg/dl ,尿膽紅素(BIL) negmg/dl,尿潛血(ERY)neg/ul, 尿亞硝酸鹽(NIT) neg，維生素(VC) negmmol/L， 結晶數量 1.3uL ,類(lèi)酵母細胞數量0.0uL, 管型0.00/ uL， 上皮細胞0.00/ uL，病歷管型0.0uL，紅細胞0.7/ uL，白細胞4.0/ uL，上皮細胞(鏡檢)0.0/HP，管型(鏡檢)0.0/HP,白細胞(鏡檢)0.7/HP，紅細胞(鏡檢,0.1/HP，尿糖(GLU)50mg/dL H,粘液絲312.84/ uL H，草酸鈣(雙水) 0/ uL 草酸鈣(單水) 0/ uL。全血細胞分析(CBC)

檢驗報告：白細胞計數6.61X10 9/L，紅細胞計數4.69X10 12/L ，紅細胞壓積0.405L/L，平均紅細胞體積86.4fL,血紅蛋白134g/L,嗜中性細胞% 54.4%,嗜中性細胞絕對值 3.59X10 9/L，嗜酸性細胞 %2.4%，嗜酸粒細胞絕對值0.16X10 9/L ，嗜堿性細胞% 0.6%，嗜堿粒細胞絕對值 0.04X10 9/L，單核細胞%7.4%，單核細胞絕對值0.49X10 9/L，淋巴細胞絕對值2.33X10 9/L，淋巴細胞%35.2% ，血小板計數165X10 9/L，平均血小板體積10.3fL,PLT體積分布寬度%11.9%,血小板比積1.70% L, 平均血紅蛋白含量28.6pg, 平均血紅蛋白濃度 331g/L ，RBC分布寬度SD 40.6fL,紅細胞分布寬度12.9%， 大血小板比率 27.7%, 位置22 2. 腎功能，肝功能，血脂4項+游離脂肪酸檢驗報告：肌酐 65.8umol/L ,尿素氮3.90mmol/L,尿酸373.00mmol/L，總蛋白70.1g/L,白蛋白41.6g/L,前白蛋白257.2MG/L,谷丙轉氨酶14.9IU/L,谷草轉氨酶14.2U/L，乳酸脫氫酶 142U/L，Y-谷氨酰轉肽酶22.6U/L，堿性磷酸酶47U/L，總膽紅素7.20umoI/L,直接膽紅素2.6umoI/L甘油三酯1.65umoI/L，總膽固醇4.19umoI/L，血清膽汁酸11.6umoI/L H，高密度脂蛋白0.94mmoI/L，低密度脂蛋白2.91mmoI/L,a-巖藻糖苷酶17.6U/L，線(xiàn)粒體-AST3.6U/L L,DDP位置5088 5，RSA位置9287-24-5，游離脂肪酸0.45mmoI/L，白球比例1.46，球蛋白28.50g/L,非高密度脂蛋白3.25mmoI/L。

2014-1月16 甲胎蛋白，癌胚抗原，糖類(lèi)抗原199，糖類(lèi)抗,125檢驗報告：甲胎蛋白3.6ng/mI,癌胚抗原0.94ng/mI,ng/mI糖類(lèi)抗原199 7.40U/mI,糖類(lèi)抗原125 12.10U/ml.糖化血紅蛋白(免疫化學(xué)法)

檢驗報告：糖化血紅蛋白%7.88% H。

2014-1-21CA50檢驗報告：CA50 15.42U/ml。

2014-1-25 乙肝表面抗原(HBsAg)檢驗報告：乙肝表面抗原 陰性。2014-2-8 乙肝表面抗原檢驗報告：乙肝表面抗原0.02(-)IU/mI.

特殊檢驗及重要會(huì )診

1-17B超：前列腺稍大伴鈣化灶：雙側腎臟，雙側輸尿管目前未見(jiàn)明顯異常：膀胱充盈差，膀胱內壁顯示不清。雙側腎動(dòng)脈目前未見(jiàn)明顯異常。雙側頸動(dòng)脈分叉處IMT稍增厚，雙側椎動(dòng)脈目前未見(jiàn)明顯異常

雙側下肢動(dòng)脈目前未見(jiàn)明顯異常。

2-11腸鏡：結腸，直腸未見(jiàn)異常。

2-10胃鏡：慢性萎縮性胃炎，全胃炎胃竇為主(輕度)

病程與治療結果

患者入院后完善相關(guān)檢查，同時(shí)給予活血(丹參),消腫(邁之靈),營(yíng)養神經(jīng)(彌可保)等對癥處理，并檢測血糖，患者癥狀較入院明顯減輕，故予以出院，門(mén)診隨訪(fǎng)。

出院時(shí)情況

患者目前無(wú)發(fā)熱，腹痛，下肢疼痛等不適。查體：神志清，精神可，生命體征平穩，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，下肢肌張力正常，排腸肌壓痛(-)，皮下未見(jiàn)明顯曲張靜脈，按之無(wú)凹陷，雙下肢博動(dòng)正常。

出院后用藥建議1血管外科，內分泌科隨防，規范治療：2帶藥：痔瘡栓*4盒：彌可保*4盒，邁之靈*4盒：維生素C片*100片：維生素B片*100

治療結果 治愈

主任(或副主任)醫師 梁衛  主治醫師  王鵬  住院醫師  戴佳奇  2014年02月11日


百度胖老師吧2014年06月17日胖老師從上海交通大學(xué)附屬仁濟醫院東部?jì)确置诳瞥鲈盒〗Y

出院小結

姓名傅文寶 性別 男  年齡 52歲 科別 東內分泌住院  病室 東（內）八樓病區  床位 46  住院號  1000527995

入院日期：2014-6-6

出院日期：2014-6-17

門(mén)診診斷： 2型糖尿病　糖尿病大血管病變肥胖癥　高脂血癥 脂肪肝  慢性萎縮性胃炎  前列腺增生

入院診斷：2型糖尿病　糖尿病大血管病變肥胖癥　高脂血癥 脂肪肝  慢性萎縮性胃炎  前列腺增生

出院診斷: 2型糖尿病　糖尿病大血管病變肥胖癥　高脂血癥 脂肪肝  慢性萎縮性胃炎  前列腺增生

入院時(shí)主要病狀及體征：

因“口干多飲多尿13年”入院。查體：神清氣平，對答切題，口齒清晰，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結未及腫大。兩肺呼吸音清，無(wú)干濕性啰音。心律齊，無(wú)雜音。腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力正常，雙下肢無(wú)水腫。

主要化驗結果

【三大常規】：

2014-6-7 血常規：白細胞計數 7.62X10^9/L ，紅細胞計數 4.56X10^12/L ，血紅蛋白 129g/L L，血小板計數 160X10^9/L 。

2014-6-7 尿液分析組合：尿酮體(KET) negmg/dL ，尿比重(SG) 1.01，酸堿度(PH) 5.5，尿蛋白(PRO) negmg/dl ，尿潛血(ERY) neg/ul ，白細胞(鏡檢) 0.5/HP ，紅細胞(鏡檢) 0.2/HP。

2014-6-9 糞便常規、糞隱血篩查：糞隱血試驗陰性，紅細胞 未查見(jiàn)HP ，白細胞 未查見(jiàn)HP ，糞便轉鐵蛋白 陰性。

【生化】：

2014-6-7 肌酸激酶 138U/L ，血酮體 陰性。B型鈉尿肽 20.00pg/ml 。肌鈣蛋白(TropI) 0.012ng/ml 。肌酸激酶同功酶 9.9U/L。

2014-6-7 血氣分析(靜脈)：PCO2 53.4mmHg H，HCO3- 24.3mmol/L ，Na+ 136mmol/L ，K+ 2.8mmol/L L，CL- 95mmol/L L，PH 7.280L。

2014-6-7 電解質(zhì)：鈉 142mmol/L ，鉀 3.8mmol/L ，氯 102mmol/L。

2014-6-7 腎功能：肌酐 86.3umol/L ，尿素氮 3.80mmol/L ，尿酸 341.00umol/L。

2014-6-7 肝功能：白蛋白 39.6g/L ，谷丙轉氨酶 17.0IU/L ，谷草轉氨酶 15.0U/L ，乳酸脫氫酶 144U/L ，γ-谷氨酰轉肽酶 24.0U/L ，總膽紅素 18.50umol/L H，直接膽紅素 5.6umol/L H。

2014-6-7 血脂：甘油三酯 2.61mmol/L H，總膽固醇 4.24mmol/L，高密度脂蛋白 0.86mmol/L L，低密度脂蛋白 2.36mmol/L。

【內分泌】

2014-6-7 空腹血糖 8.77mmol/L H， ，糖化白蛋白 0.8，糖化白蛋白% 20.18H。胰島素空腹 14.89mIU/L 。糖化血紅蛋白 7.9% H。C肽(0分鐘)  5.17  ng/ml

2014-6-11 糖耐量試驗OGTT+胰島素釋放試驗：空腹血糖 7.24mmol/L H，半小時(shí)血糖 10.20mmol/L ，一小時(shí)血糖 13.14mmol/L H，二小時(shí)血糖 10.55mmol/L H，三小時(shí)血糖 9.08mmol/L H。胰島素釋放試驗：胰島素30分鐘 22.63，胰島素60分鐘 25.36，胰島素120分鐘 20.42，胰島素180分鐘 19.75，胰島素空腹 6.72mIU/L 。

2014-6-11 甲功：FT3  6.26pmol/L，TSH  1.34mIU/L，TG-AB  0.12IU/mL，TPO-Ab  5IU/mL，FT4 12.97pmol/L，TRAb-E601 0.66IU/L。

【其他】

2014-6-7 腫瘤指標：甲胎蛋白 3.7ng/ml ，癌胚抗原 0.62ng/ml ，糖類(lèi)抗原199 5.90U/ml 。CA50 4.61U/ml 。游離前列腺抗原  0.100ng/ml  前列腺特異抗原  0.360ug/L。

2014-6-14 尿微量蛋白5項：尿α1-微球蛋白 5.56mg/l ，尿轉鐵蛋白 < 2.24mg/L ，尿微量白蛋白 < 11.8mg/l ，尿B2-微球蛋白 0.48mg/l H，尿免疫球蛋白G 3.75mg/L 。

特殊檢查及重要會(huì )診

2014-6-9【眼科會(huì )診】：眼壓右16.3mmHg，左19mmHg，建議眼科隨訪(fǎng)。

2014-6-9【心電圖】：正常心電圖。

2014-6-9【胸片】：兩肺紋理增多。

2014-6-9【骨密度】：正常。

2014-6-9【腹部B超】：脂肪肝，膽囊已切除，胰腺、脾臟目前未見(jiàn)明顯異常。

2014-6-9【泌尿系B超】：膀胱壁稍毛糙，前列腺稍大伴鈣化灶，雙側腎臟、輸尿管目前未見(jiàn)明顯異常。

2014-6-9【雙下肢動(dòng)脈B超】：雙側下肢動(dòng)脈內膜面稍毛糙，雙側足背動(dòng)脈附壁散在鈣化斑。

2014-6-9【甲狀腺B超】：甲狀腺輕度彌漫性改變，雙側頸部目前未見(jiàn)明顯腫大淋巴結圖像，雙側甲狀旁腺區目前未見(jiàn)明顯異常。

2014-6-9【頸動(dòng)脈B超】：雙側頸動(dòng)脈內膜面稍毛糙。

2014-6-11【心超】：心內結構及大血管結果未見(jiàn)明顯異常，左室心肌順應性下降，EF：59%。

2014-6-13【肌電圖】：右側尺神經(jīng)SNAP波幅略降低。余感覺(jué)和運動(dòng)神經(jīng)傳導速度和波幅正常范圍。

病程與治療結果

因“口干多飲多尿13年”入院，入院后完善相關(guān)檢查，予二甲雙胍控制血糖，凱時(shí)改善微循環(huán)，硫辛酸營(yíng)養神經(jīng)，拜ASA解聚，可定調脂穩定斑塊等治療?，F患者血糖控制良好，予出院門(mén)診隨訪(fǎng)。

合并癥 無(wú)

出院時(shí)情況

神清氣平，對答切題，口齒清晰，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結未及腫大。兩肺呼吸音清，無(wú)干濕性啰音。心律齊，無(wú)雜音。腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力正常，雙下肢無(wú)水腫。

出院后用藥及建議

1.低鹽低脂糖尿病飲食，適當運動(dòng)，1-3天監測血糖，內分泌科門(mén)診隨診，定期復查血脂、肝腎功能，尿常規，腹部B超等，3-6月評估并發(fā)癥治療。如有心悸、頭暈等癥狀，及時(shí)測毛糖并少量進(jìn)食，如有不適，及時(shí)就診。

2.前列腺增生建議泌尿外科隨訪(fǎng)，定期復查泌尿系B超等；

3.飲食控制，適當運動(dòng)，減輕體重；

4.出院帶藥：

格華止*4盒 每天四次，每次1片，口服（早-中-晚-晚22點(diǎn)）；

可定*2盒  每晚一次，每次1片，口服；（一月復查肝功能、血脂）

拜ASA*1盒 每晚一次，每次1片，口服；

彌可保*3盒 每天三次，每次1片，口服；

凱那*4盒  每天二次，每次1片，口服。

主任醫師：周峘  主治醫師：徐華 住院醫師：姚利萍  2014年06月17日

百度胖老師吧2014年9月15日胖老師從第二軍醫大學(xué)附屬長(cháng)征醫院內分泌科出院小結

姓名 傅文寶 病區 內分泌科21樓病區  床號 45  ID號 H01411761 住院號 277715

出院記錄

入院日期  2014年9月2號

出院日期  2014年9月15號

入院診斷  1.糖尿病 2 高脂血癥 3高尿酸血癥 4 淺表性胃炎 5 脂肪肝 6 動(dòng)脈硬化

出院診斷  1.2型糖尿病 2 高脂血癥 3高尿酸血癥 4 淺表性胃炎 5 脂肪肝 6 動(dòng)脈硬化

入院時(shí)主要癥狀和體征

患者因 煩渴，多飲，多尿11年 ，肢體麻木一年半 入院。入院查體：體型肥胖，身高174cm，體重96KG，腹圍110cm，BMI 31.71KG/m2,血壓120/80mmHg。

粗測視力。視野大致正常，雙側甲狀腺未及腫大，腹軟，腹部肚臍右側可見(jiàn)一縱形長(cháng)約10cm陳舊性手術(shù)疤痕，無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫，雙下肢  前散在深褐色色素沉著(zhù)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。四肢肌力，肌張力大致正常，左下肢觸覺(jué)減退，余肢體痛楚覺(jué)正常，跟腱，膝腱反射正常，病理反射未引出。

主要化驗結果及檢查

普放（消化道）（2014-9-13）檢查結果：氣鋇灌腸未見(jiàn)明確異常。結腸鏡（檢查）（2014-9-14）檢查結果：所見(jiàn)結直腸未見(jiàn)明顯異常，建議行結腸氣鋇灌腸雙重造影檢查。胃鏡（電子胃鏡）（2014-9-9）檢查結果：慢性淺表性胃炎伴糜爛。超聲（常規心臟）（2014-9-5）檢查結果：心臟結構，功能未見(jiàn)明顯異常。超聲（腹部）（2014-9-3）檢查結果：前列腺少許鈣化。超聲（血管）（2014-9-3）檢查結果：雙側下肢動(dòng)脈硬化。超聲（血管）（2014-9-3）檢查結果： 【檢查所見(jiàn)】雙側頸動(dòng)脈，頸內動(dòng)脈顱外段，頸外動(dòng)脈掃查：走行尚規則。右側頸膨大近頸外動(dòng)脈起始部后壁探及一枚大小約7.2*1.4mm 的非均質(zhì)回聲板塊。余頸動(dòng)脈內膜連續性欠佳，回聲增強，內中膜厚度1.0mm(右側)，0.9mm(左側)。除斑塊處外管腔內透聲良好。CDFI:除斑塊處外血流充盈良好流向，流速正常，血流曲線(xiàn)形態(tài)正常，頸內動(dòng)脈阻力指數正常。雙側椎動(dòng)脈掃查：內徑：3.3mm(右)，3.5mm(左)，走行自然，管壁回聲正常，管腔內血流信號充盈豐富，流速正常，阻力指數正常。雙側頸內靜脈：走行自然，內徑正常，管壁壓縮性良好，管腔透聲良好：CDFI：血流充盈良好，流向，流速正常?！居∠蟆侩p側頸動(dòng)脈硬化伴右側斑塊形成。

超聲（腹部）（2014-9-3）檢查結果：【檢查所見(jiàn)】肝臟：形態(tài)飽滿(mǎn)，包膜光整，肝臟實(shí)質(zhì)回聲細密增強，分布尚均勻，遠場(chǎng)回聲衰減，肝內血管顯示欠清，門(mén)靜脈內徑正常。膽囊：自述已切除。膽總管內徑約8mm,顯示段膽管腔內透聲好。胰腺：大小。形態(tài)正常，邊界整齊，光滑，其內部回聲較細，分布均勻，主胰管未見(jiàn)擴張。脾臟：大小，形態(tài)正常，被膜光整，實(shí)質(zhì)回聲均勻，脾門(mén)靜脈內徑正常。雙腎：大小，形態(tài)正常，包膜光整，皮質(zhì)回聲正常，皮髓質(zhì)分界清，集合系統結構清晰，無(wú)分離。右腎中上部可見(jiàn)一大小約7*7mm的無(wú)回聲團，界清，內透聲可。普放（胸部）（2014-9-3）檢查結果：心肺隔未見(jiàn)明顯異常。心電圖（電腦ECG）（2014-9-3）檢查結果：竇性心律，正常心電圖。肌電圖（肌電圖）（2014-9-3）檢查結果：正常運動(dòng)傳導速度，正常感覺(jué)傳導速度?；灱S（2014-9-5）結果：顏色：（棕色）；硬度（軟）血液：（陰性）粘液（陰性）；膿液（陰性，M）巨噬細胞鏡檢（0，/HP,M）隱血（陰性，M）紅細胞鏡檢（0，/HP,M）白細胞鏡檢（0，/HP,M）化驗尿(2014-9-4)結果：尿量（3.1.L/24h，h）:尿總蛋白定量（36，MG/L.M）24小時(shí)尿蛋白定量（112，mg/24h,M）尿肌酐（4248，umoI/l.M）;24小時(shí)尿肌酐（132，mmol/24H.m）;尿總蛋白/尿肌酐(75,mg/g)尿微量白蛋白（8.mg/l,m）;尿微量白蛋白/肌酐（17，mg/g）化驗血（2014-9-3）結果：總膽固醇（4.46，mmol/m）;甘油三脂（2.01，mmol/L，H）高密度脂蛋白（0.80mmoI/L,M）低密度脂蛋白 （2.65mmoI/l,m）化驗血（2014-9-3）結果：白細胞（5.8，*10^9/L，M）中性粒細胞%（50.4，%，M）淋巴細胞%（38.7%，M）單核細胞%（8.4%，H），嗜酸性粒細胞%（2.2，%，M）：嗜堿性粒細胞%（0.3%，M）中性粒細胞（2.92，*10^9/L,M）淋巴細胞（2.24，10^9/l,M）:單核細胞（0.49，*10^9/L）;嗜酸性粒細胞（0.13，*10^9/L,M）嗜堿性粒細胞（0.02，*10^9/L,M）紅細胞（4.58，*10^12/,M)血紅蛋白（130，g/L,M） 紅細胞壓積（38.20%，L）平均紅細胞體積（83.4，fL,M）平均血紅蛋白量（28.4，pg,M）平均血紅蛋白濃度（340，g/L,M）:紅細胞分布寬度CV(13.30,%,M) 血小板 (140，*10^9/L,M) 平均血小板體積 ( 10. 30， fL，M ) 超敏C反應蛋白(1.83,mg/L,M)化驗尿(2014-9-3) 結果尿色(淡黃)尿清晰度(清晰)尿潛血(陰性，M) 白細胞酯酶(陰性，/ul，M) 尿葡萄糖(陰性，M)尿蛋白質(zhì)(陰性,M) 尿酮體(陰性,M) 亞硝酸鹽(陰性，M) 尿膽紅素(陰性，M) 尿比重(1.015,M) 尿PH值(6.00，M)尿膽原(正常，M)尿紅細胞計數(2.7/ul,M) 尿白細胞計數(3.0/ul,M) 尿上皮細胞計數(2，/ul.M)尿管型計數(0.12,/ul，M)病理性管型檢查(陰性，M)結晶檢查(陰性，M)小圓上皮細胞(陰性，/PH,M)紅細胞信息(陰性,M)小牧菌(陰性,M)維生素(陰性)化驗血(空腹)(2014-9-3)結果C肽(3.63,ug/L)胰島素(13.67，mIU/L，M)化驗血(餐后30(2014-9-3)結果C肽，(3.63，ug/L)胰島素(13.67,mIU/L,M)化驗血(餐后30(2014-9-3)結果；C肽(6.96，ug/L,H)胰島素(37.23,mIU/L,M)化驗血(餐后60(2014-9-3)結果；C肽(11.37，ug/L,H)胰島素(37.23，mIU/L,M)胰島素(111.30，mIU,/L,H)化驗血(餐后12(2014-9-3)結果；C肽(8.69,ug/L,H)胰島素(49.53，mIU/L,M)化驗血(餐后18(2014-9-3)結果；C肽(6.39,ug/L,H)胰島素(30.18mIU/L,M)化驗血(2014-9-3)結果；糖化血清白蛋白(13.9，%，M)化驗血(2014-9-3)結果；總膽紅素(14,umol/L,M)；直接膽紅素(5，umol/L,M)；間接膽紅素(9，umol/L,M)總蛋白(66,g/L,M)；白蛋白(41，g/L,M)；球蛋白(25,g/L,M)；白球比(1.64,M)；丙氨酸氨基轉移酶(13,U/L,M)；天門(mén)冬氨酸氨基轉移酶(15，U/L,M)；Y谷氨  基轉移酶(19，U/L,M);膽汁酸(15，umol/L,M)；葡萄糖(6.6，mmol/L,M)尿素(4.1,mmol/L,M)；尿酸(485,umol/L,M)；肌酐(79，umol/L,M);鉀(3.80，umol/L,M)；鈉150，umol/L,H) 氯(104，umol/L,M)；鈣(2.26,umol/L,M);化驗血(2014-9-3)結果；葡萄糖(6.9,umol/L,H);餐后30分鐘血糖(12.7，umol/L,H);餐后60分鐘血糖(17.3，umol/L,H);餐后120分鐘血糖(12.2,umol/L,H)；餐后180分鐘血糖(80.，umol/L,H)；化驗血(2014-9-3)結果；T3(1.63,umol/L,M)；T4(74.98,umol/L,M)；FT3(4.69,pmol/L,M)；FT4(12.08，pmol/L,M)；超敏TSH(1.87,mIU/L,M)；化驗血(2014-9-3)結果；糖化血紅蛋白(6.8,%,H)

診治情況

完善相關(guān)常規檢查，如三大常規，電解質(zhì)，肝腎功能，腫瘤指標，胸片，心電圖，腹部超聲；予以胰島素C肽興奮實(shí)驗，肌電圖，血管超聲，眼部檢查，結果示患者甘油三脂升高，B超示脂肪肝，予立普妥口服降脂；血尿酸升高，予小蘇打片口服堿化尿液，促進(jìn)尿酸排泄；有明確淺表性胃炎，行胃鏡及腸鏡檢查結果示慢性淺表性胃炎伴糜爛，HP陽(yáng)性，予耐信，麗珠得樂(lè )，阿莫西林，克拉霉素抗幽門(mén)螺桿菌治療。住院期間同時(shí)予凱時(shí)，福欣康林針改善微循環(huán)，營(yíng)養神經(jīng)治療。

出院時(shí)情況

一般情況可，無(wú)不適主訴，體檢無(wú)殊，血糖控制平穩。

出院醫囑

1.糖尿病低嘌呤忌豆飲食，控制飲食，適當運動(dòng)，檢測血糖。

2.內分泌科門(mén)診隨訪(fǎng)。 如有不適及時(shí)就診。

3.出院帶藥；耐信片  40mg  口服 2/日，麗珠得樂(lè )膠囊0.6g  口服  2/日，  克拉霉素片 0.5g 口服  2/日， 阿莫西林膠囊 1g 口服  2/日，  格華止片 0.85g  口服  2/日 。

副主任鄒俊杰 經(jīng)治醫師 房圓


百度胖老師吧2014年12月23日胖老師從第二軍醫大學(xué)附屬上海長(cháng)征醫院消化科出院小結

科別  消化科  病區  24樓  床號  39  住院號 277715  ID號H01411761 

姓名  傅文寶  性別 男  年齡 52 X線(xiàn)號  CT號

入院日期  2014-12-17

出院日期  2014-12-23

入院診斷  1.慢性胃炎  2.2型糖尿病 3.膽囊切除術(shù)后

出院診斷  1.慢性胃炎  2.2型糖尿病 3.膽囊切除術(shù)后

入院主要癥狀和體征  生命體征平穩，皮膚，鞏膜無(wú)黃染，無(wú)頸靜脈怒張，無(wú)血管蜘蛛痣，淺表淋巴結無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，心界無(wú)明顯擴大，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，右腹部可見(jiàn)一縱型長(cháng)約10CM陳舊性手術(shù)疤痕，未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)肌衛，未及包塊，肝脾肋下未及，墨菲征陰性，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。

主要化驗結果及檢查  （2014.12.18）尿常規，ESR，血常規，HIV，HCV，梅毒，甲狀腺激素，腫瘤指標，血脂，正常：糖化血紅蛋白（7.1%，H）：肝腎功能：總膽紅素（20，umo1/L,M);直接膽紅素（8，umo1/L,M)；尿酸（444，umo1/L,M)；乙肝兩對半；乙肝表面抗體（陽(yáng)性）；乙肝核心抗體（陽(yáng)性）；凝血象；凝血酶時(shí)間（19.1.S.H）；胸片右上肺少許陳舊灶，心臟彩超；左房輕度擴大；甲狀腺超聲；左側甲狀腺結節；血管彩超，雙側經(jīng)動(dòng)脈硬化伴右側斑塊形成，雙腎腎主干位置較深，顯示不清，建議必要時(shí)進(jìn)一步檢查，雙側下肢動(dòng)脈硬化，13C呼吸試驗Hp檢驗報告結果，陰性，胃鏡檢查示；慢性淺表性胃炎，腸鏡檢查示，結腸鏡插至脾曲，患者訴脹痛不適，停止操作，所見(jiàn)結直腸粘膜未見(jiàn)明顯異常。

診治情況  患者因“上腹痛7月”入院，入院后完善相關(guān)檢查，未見(jiàn)明顯異常，未見(jiàn)檢查提示慢性淺表性胃炎，予耐信抑酸，嗎丁啉促進(jìn)胃動(dòng)力，硫辛酸及凱時(shí)針改善胃循環(huán)等對癥處理，現患者上腹痛較前明顯好轉，無(wú)特殊不適，予辦理今日出院。

出院時(shí)情況  無(wú)腹痛 腹脹等不適，生命體征平穩，無(wú)新發(fā)陽(yáng)性體征。

出院醫囑 1.注意休息，規律飲食，2.出院帶藥；耐信片  40Mg 1/日，嗎丁啉片  10mg 3/日 3.消化內科門(mén)診隨訪(fǎng)，不適隨診。

陳岳祥主任醫師周一下午，周五上午專(zhuān)家門(mén)診；消化科隨訪(fǎng)電話(huà)；201-81886924

經(jīng)治醫師  陳岳祥  崔喻芳


百度胖老師吧2017年01月26日胖老師從上海交通大學(xué)附屬仁濟醫院東部?jì)确置诳瞥鲈盒〗Y 

出院小結

入院日期：2017年01月13日

出院日期：2017年01月26日

門(mén)診診斷：2型糖尿病 糖尿病大血管病變 肥胖癥 脂肪肝 高脂血癥 慢性胃炎 前列腺增生 呼吸道感染

入院診斷：2型糖尿病 糖尿病大血管病變 肥胖癥 脂肪肝 高脂血癥 慢性胃炎 前列腺增生 呼吸道感染

出院診斷：2型糖尿病 糖尿病大血管病變 肥胖癥 脂肪肝 高脂血癥 前列腺增生 甲狀腺左葉實(shí)性結節（TI-RADS 3級） 呼吸道感染 慢性胃炎

入院時(shí)主要癥狀及體征：

患者因“口干、多飲、多尿15年”入院。查體：T 36.5℃　P 77 次/分　R 20 次/分　BP 140/81 mmHg。神清，氣平，精神可。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音。心律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)明顯凹陷性浮腫。

主要化驗結果：

2017-1-14

【尿常規】尿蛋白(PRO) neg，紅細胞(鏡檢) 0.4/HP ，白細胞(鏡檢) 0.1/HP 。

【尿微量蛋白5項】尿微量白蛋白 <10.50ug/ml ，尿免疫球蛋白G <3.5mg/L ，尿轉鐵蛋白 <2.1mg/L ，尿α1-微球蛋白 <5.40mg/L ，尿B2-微球蛋白 <0.22mg/L 。

【24小時(shí)尿蛋白總量】32.0mg/24h 。

【糞常規】紅細胞 未查見(jiàn)/HP ，白細胞 未查見(jiàn)/HP ，糞隱血試驗 陰性，糞便轉鐵蛋白 陰性?！狙Ｒ帯堪准毎嫈?6.33x10^9/L ，嗜中性細胞% 58.0% ，紅細胞計數 4.39x10^12/L ，血紅蛋白 128g/L L，血小板計數 134x10^9/L 。

【靜脈血氣】PH 7.280L，HCO3- 26.9mmol/L ，SBE 0.9mmol/L 。

【電解質(zhì)】鈉 143.5mmol/L ，鉀 3.5mmol/L ，氯 101.8mmol/L 。

【血酮體】陰性。

【血淀粉酶】89U/L 。

【B型鈉尿肽】20.0pg/mL ?！炯∷峒っ浮?36U/L ?！拘墓酥疚铩考♀}蛋白(TnIA2) 0.00ng/ml ，肌酸激酶(CK-MB) 1.4ng/ml ，肌紅蛋白(MYO) 24.20ng/ml 。

【出凝血系列】凝血酶時(shí)間 18.60秒 ，凝血酶原時(shí)間 12.40秒 ，纖維蛋白原 2.05g/L ，部分凝血活酶 25.10秒 ，凝血酶原INR 1.10。

【腎功能+eGFR】尿素氮 4.70mmol/L ，肌酐 75.0μmol/L ，尿酸 351.00μmol/L ，eGFR-EPI Cr 98，EGFR-MDRD(4) 94。

【肝功能】谷氨酸脫氫酶 8.70U/L H，白球比例 1.71，總蛋白 66.7g/L ，白蛋白 42.1g/L ，球蛋白 24.6g/L ，前白蛋白 262.70mg/L ，丙氨酸氨基轉移酶(ALT) 35U/L ，天門(mén)冬氨酸氨基轉移酶(AST) 20U/L ，乳酸脫氫酶 140U/L ，血清膽汁酸 7.7μmol/L ，堿性磷酸酶 48U/L ，γ-谷氨酰轉肽酶 20.00U/L ，直接膽紅素 3.1μmol/L ，總膽紅素 8.6μmol/L 。

【血脂】甘油三酯 2.08mmol/L H，總膽固醇 3.77mmol/L ，載脂蛋白A 1.54g/L ，載脂蛋白B 0.79g/L ，脂蛋白α 23.4mg/L ，高密度脂蛋白 1.26mmol/L ，低密度脂蛋白 1.59mmol/L ，非高密度脂蛋白 2.51mmol/L 。

【空腹胰島素】20.85μIU/mL ?！綜肽(0分鐘)】4.32ng/ml 。

【血糖】空腹血糖 8.02mmol/L H，糖化白蛋白% 16.63% H。糖化血紅蛋白 6.4% H。

【鈣磷代謝】磷 1.41mmol/L ，鈣 2.23mmol/L ，血清鎂 0.88mmol/L ，PTH 53.5pg/ml 。

【丙肝抗體+乙肝二對半】乙肝表面抗原（YP） 0.00(-)IU/ml ，乙肝表面抗體（YP） 22.34(+)mIU/ml ，乙肝核心抗體（YP） 3.33(+)S/CO ，乙肝e抗原（YP） 0.32(-)S/CO ，乙肝e抗體（YP） 1.20(-)S/CO ，丙肝抗體 0.02(-)S/CO 。

【痰涂片】革蘭氏陰性桿菌 找到，真菌(涂片) 未找到，葡萄球菌 未找到。

【痰培養】正常菌群 生長(cháng)，流感嗜血桿菌檢測 未檢出，涂片白細胞數 <25/LP，涂片上皮細胞數 <10/LP。

2017-1-16

【25羥維生素D】β-膠原特殊序列 411.40pg/ml，骨鈣素 14.72ng/ml，25-羥基維生素D 10.45ng/ml L。

【甲狀腺功能】FT3 5.25pmol/L ，FT4 12.71pmol/L，TSH 3.40mIU/L，TG-AB <0.12IU/mL，TPO-Ab 13.42IU/ml，TRAb 0.36IU/L。

【腫瘤標志物】甲胎蛋白 4.79ng/mL，癌胚抗原 0.64ng/ml，糖類(lèi)抗原199 6.28U/ml，NSE 12.73ng/ml。TPSA 總前列腺特異抗原 0.26ng/ml，FPSA 游離前列腺特異抗原 0.08ng/ml。糖類(lèi)抗原50 5.39U/ml，鱗癌抗原 0.9ng/ml。

2017-1-17

【糖耐量試驗OGTT】空腹血糖 6.75mmol/L H，一小時(shí)血糖 11.18mmol/L H，二小時(shí)血糖 12.62mmol/L H。

【胰島素激發(fā)試驗】胰島素 6.61μIU/mL ，INS激發(fā)30分鐘 34.80μIU/mL ，INS激發(fā)60分鐘 61.98μIU/mL ，INS激發(fā)120分鐘 35.19μIU/mL ，INS激發(fā)180分鐘 20.26μIU/mL 。

【C肽激發(fā)試驗】C肽(0分鐘) 2.22ng/ml ，C肽激發(fā)30分鐘 4.17ng/ml ，C肽激發(fā)60分鐘 7.38ng/ml ，C肽激發(fā)120分鐘 6.68ng/ml ，C肽激發(fā)180分鐘 5.63ng/ml 。

2017-1-19

【糖尿病相關(guān)抗體】抗胰島素IgG抗體測定 0.16，抗胰島細胞IgG抗體 0.12，抗谷氨酸脫羧酶IgG抗體 0.00INDEX 。

特殊檢查：

【心電圖】2017-1-17 正常心電圖。

【心彩超】2017-1-18 心內結構及大血管結構未見(jiàn)明顯異常；左心室收縮功能未見(jiàn)明顯異常；偶發(fā)心率不齊。

【運動(dòng)平板試驗】2017-1-24 平板運動(dòng)試驗陰性。

【胸部HRCT】2017-1-14 右肺尖肺氣囊，左肺下葉少許滲出可能，右肺上葉及左肺下葉條索灶。

【腹部B超】2017-1-17 肝脂肪浸潤；膽囊已切除；腹脹氣明顯，胰腺顯示不清；脾臟目前未見(jiàn)明顯異常。

【泌尿系統B超】2017-1-17 膀胱內壁稍毛糙；前列腺多發(fā)鈣化灶；雙側腎臟、雙側輸尿管目前未見(jiàn)明顯異常。殘余尿陰性。

【甲狀腺B超】2017-1-17 甲狀腺左葉實(shí)性結節（TI-RADS 3級）；雙側頸部目前未見(jiàn)明顯腫大淋巴結圖像；雙側甲狀旁腺區目前未見(jiàn)明顯異常。

【頸動(dòng)脈B超】2017-1-17 雙側頸動(dòng)脈內膜面毛糙伴雙側斑塊形成；雙側椎動(dòng)脈目前未見(jiàn)明顯異常。

【下肢動(dòng)靜脈B超】2017-1-17 雙側下肢動(dòng)脈內膜面毛糙伴雙側斑塊形成；雙側下肢深靜脈管腔通暢。

【骨密度】2017-1-13 T值提示骨密度正常。

【肌電圖】2017-1-13 所檢感覺(jué)和運動(dòng)神經(jīng)傳導速度和波幅正常范圍。

【眼科會(huì )診】2017-1-13未見(jiàn)明顯血管瘤及出血、滲出；

【胃鏡】2017-1-17 慢性充血滲出性、萎縮性胃炎，全胃炎胃竇為主（輕中度）。

【胃鏡病理】（17-03601）慢性非萎縮性胃竇炎。

【肺功能】2017-1-20 輕度限制性通氣功能障礙；殘總比明顯升高；彌散功能稍減退。

診療經(jīng)過(guò)：

患者入院后完善相關(guān)檢查，先后予格華止降糖，立普妥降脂穩定斑塊，拜阿司匹林抗血小板，彌可保營(yíng)養神經(jīng)，凱時(shí)改善微循環(huán)，邁之靈治療靜脈曲張等治療。目前患者一般情況可，無(wú)明顯心悸、冷汗等不適癥狀，故予出院，門(mén)診隨訪(fǎng)。

出院時(shí)情況：

患者目前無(wú)明顯心悸、冷汗等不適癥狀。查體：神清，氣平，精神可。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音。心律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)明顯凹陷性浮腫。

出院后用藥建議：

1.低鹽低脂糖尿病飲食，適當運動(dòng)，減重，定時(shí)定量進(jìn)食。定期1-3天復查血糖，注意低血糖反應，及時(shí)糾正或就診。內分泌科門(mén)診隨訪(fǎng)調整降糖方案，3-6月篩查糖尿病并發(fā)癥（眼底，動(dòng)脈B超，腎功能，尿微量蛋白等）。門(mén)診定期隨訪(fǎng)糖化血紅蛋白、血糖、血脂、肝、腎功能、電解質(zhì)、肌酸激酶、血常規等；2.呼吸科隨訪(fǎng)肺功能所示異常；3.消化科隨訪(fǎng)胃鏡所示異常；4.3月復查甲狀腺B超；

5.帶藥：格華止*3盒，每次一粒，每天三次，餐后口服；可樂(lè )必妥*2盒，每次一粒，每天一次，口服； 沐舒坦*1盒，每次一粒，每天兩次，口服；拜阿司匹林*1盒，每次一粒，每晚一次，口服； 立普妥*2盒，每次一粒，每晚一次，口服。（一月復查肝功能、血脂）

自備：邁之靈每天第2次 每次2粒 口服； 彌可保 每天第三次 每次1粒 口服。

主治醫師徐華，

討債公司/藍月傳奇輔助/藍月輔助