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見(jiàn)背面說(shuō)明

2011-27

當地檔案編號:

羅德島州衛生部門(mén)

結婚證書(shū)

國家檔案編號

新郎

新郎名稱(chēng)

1.

中名:

----

姓:

郵寄地址

街道或道路編號,城市或鄉鎮,國家, 郵政編碼

2a. 羅德島州克蘭斯頓,Hazelton街265號，02920

居住城市或鄉鎮以及國家（如與2a不同）

2b.

出生地（國家或國外）

3. 中國

出生日期（月日年）

4a.1981年7月5日

周歲

4b. 29

父親—名     姓

5a.      

出生地（國家或國外）

5b. 中國

母親—名     姓

6a.   

出生地（國家或國外）

6b中國

新娘

新娘—名

7a.

   中名

姓

娘家姓（如不同）

7b.

郵寄地址

街道或道路編號,城市或鄉鎮,國家, 郵政編碼

8a. 羅德島州克蘭斯頓,Hazelton街265號，02920

居住城市或鄉鎮以及國家（如與8a不同）

8b.

出生地（國家或國外）

9. 中國

出生日期（月日年）

4a. 1981年3月26

周歲

10b. 29

父親—名     姓

11a. 平均

出生地（國家或國外）

11b. 中國

母親—名     姓

12a.  

出生地（國家或國外）

12b中國

據我們所知及確信，證明上述提供信息正確無(wú)誤且我們自愿根據羅德島州法律結婚。

新郎簽名

13.  

新娘簽名：

14.    

簽發(fā)日期：

15a.03/10/2011

失效日期：

15b.06/09/2011

15c. 只在羅德島州政府才有效

根據羅德島州法律的簽發(fā)城市或縣：

15d. 克蘭斯頓

簽發(fā)結婚證書(shū)的注冊主任

15e.

我證明上述       結婚城市或鄉鎮

結婚人在羅       克蘭斯頓

德島州的

16a.

結婚日期，月日年

16b. 2011年3月11號

 結婚形式

(宗教或民間或個(gè)性)

16c. 民間

牧師—主持婚禮人的簽名

16d.

牧師—印刷體名稱(chēng)

16e.

教派或法院名稱(chēng)

16f.

牧師地址

16g. 羅德島州普羅維登斯Dorrance 街76號

見(jiàn)證人—婚禮見(jiàn)證人的簽名

17a.

見(jiàn)證人打印體名稱(chēng)

17b. 嚴澍

見(jiàn)證人—婚禮見(jiàn)證人的簽名

18a.

見(jiàn)證人打印名稱(chēng)

18b. 詹亞雄

當地注冊返回州立衛生部門(mén)

19a.

交發(fā)日期—注冊主任收到的日期 (月日年)

19b.3/14/2011

簽發(fā)辦事處：克蘭斯頓    

簽發(fā)日期：03/31/2011